Dortmund:

Was ist eine Herzkatheteruntersuchung?

Eine Herzkatheteruntersuchung dient zur Darstellung der Herzgefäße und der Herzkammern mittels eines röntgendichten Kontrastmittels. Ausserdem können durch eine Herzkatheteruntersuchung Drücke im Herzen und in den herznahen Gefäße bestimmt sowie die Pumpleistung des Herzen direkt gemessen werden. Für die Herzkatheteruntersuchung wird eine Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen zur Darstellung des Kontrastmittels benötigt und um die Lage und Bewegung der Katheter im Körper zu kontrollieren. Der Ablauf einer Herzkatheteruntersuchung ist standardisiert. Eine Narkose ist für eine Katheteruntersuchung nicht notwendig, da der Eingriff nicht schmerzhaft ist. Lediglich die Einstichstelle für das Einbringen des Herzkatheters wird lokal betäubt. Als Zugang eignen sich sowohl die Leistengefäße als auch die Armgefäße. Der Patient kann zu jedem Zeitpunkt mit dem Untersucher reden. Da bei der Untersuchung gelegentlich der Katheter gewechselt werden muss, wird zunächst eine Schleuse in das Blutgefäß eingeführt, die erst bei Ende der Untersuchung wieder entfernt wird. Die Schleuse dient als flexible Führungsschiene, durch deren Inneres der Katheter in das Blutgefäß eingeführt werden kann. Nun wird ein Führungsdraht eingeführt. Seine Spitze besteht aus sehr weichem Material, so dass die Gefahr der Beschädigung des Inneren der Blutgefäße möglichst gering ist. Der Draht dient als Leitschiene, über welcher der eigentliche Katheter zu seinem Bestimmungsort vorgebracht werden kann. Mithilfe des Katheters kann Kontrastmittel in die Gefäße eingespritzt werden, welche der Untersucher so am Bildschirm darstellen und filmen kann. Um jedes Gefäß aus mehreren Blickwinkeln zu betrachten, kann der Untersucher die Röntgenröhre in verschiedene Positionen bewegen. Auffälligkeiten wie Engstellen, Verschlüsse, Erweiterungen oder Fehlbildungen können so gut diagnostiziert werden. Nach der Untersuchung werden Führungsdraht und Katheter entfernt und die Einstichstelle durch einen Druckverband verschlossen. Da es sich bei der geöffneten Ader in der Regel um ein größeres Blutgefäß handelt, ist es unbedingt notwendig, den Verband für eine Zeit an Ort und Stelle zu belassen und die Anweisungen des Pflegepersonals zu befolgen. Wurde eine größere Schleuse benutzt, wird die Stelle mit einem Verschlusssystem verschlossen, um Blutungen zu vermeiden und um die Dauer des Druckverbandes zu verringern.

Was passiert, wenn eine Behandlung erfolgen muss?

Sollten an einem der Herzgefäße Veränderungen gefunden werden, welche behandelt werden müssen, bespricht der Untersucher mit dem Patienten direkt, welches weitere Vorgehen empfehlenswert ist. Kann der Befund sicher mit einem Kathetereingriff behandelt werden, wird dieser Eingriff direkt in derselben Untersuchung vorgenommen. Sollte der Befund evtl. mit einer anderen Methode behandelbar sein, wird das weitere Vorgehen in unserer interdisziplinären Konferenz, bestehend aus Kardiologen und Herzchirurgen, beraten. Damit hat jeder Patient die Sicherheit, daß die Expertise des gesamten Herzzentrums für die Entscheidung über seine Behandlung herangezogen wird. 

Wie wird eine Gefäßverengung behandelt?

Im Falle eines Kathetereingriffs wird ein spezieller Interventions-Katheter bis zu dem zu behandelnden Gefäß vorgeführt. Über den Katheter kann ein dünner Draht durch die zu behandelnde Engstelle manoeuvriert werden. Über den Draht als Leitschiene wird ein dünner Ballon in die Engstelle vorgeschoben und mit hohen Drucken aufgedehnt, bis die Engstelle ausreichend erweitert ist. Um die Aufweitung zu erhalten wird anschliessend eine Gefäßstütze (Stent) in die Engstelle eingebracht und mit einem Ballon an die Wand gedrückt. Der Stent verbleibt lebenslang im Gefäß und wird innerhalb kurzer Zeit von der Innenhaut des Gefäßes überdeckt. 

 

Wie wird ein Gefäßverschluss behandelt?

Die Behandlung eines chronisch verschlossenen Herzkranzgefäßes ist dank neuer Entwicklungen in der Kardiologie nicht mehr nur durch eine Bypass-Operation behandelbar. Sollte ein chronisch verschlossenes Herzkranzgefäß verantwortlich für Beschwerden sein, kann die Verschlussstelle durch einen Kathetereingriff behoben werden. Wie bei einer Gefäßverengung wird die Verschlussstelle mit speziell dafür vorgesehenen Drähten und speziellen Techniken durchbohrt, bis der Draht an der anderen Seite des Verschlusses Anschluss an das dahinterliegende Gefäß erreicht. Danach können über den Draht spezielle Ballons vorgebracht werden, um eine allmähliche Aufdehnung der Verschlussstelle zu erzielen. Anschliessend wird die ehemalige Verschlussstelle mit Stents gesichert. Diese sogenannte Rekanalisation von verschlossenen Gefäßen ist meist deutlich aufwendiger als eine "normale" Erweiterung und wird nur von hierin besonders erfahrenen Untersuchern durchgeführt.

 

Stenteinlage in eine Gefäßverengung

Schrittmacher, Defibrillator- und Resynchronisationsbehandlung

Herzschrittmacherimplantation

  • Einkammersysteme
  • Zweikammersysteme
  • VDD-Systeme
  • Frequenzadaptive Einkammersysteme
  • Frequenzadaptive Zweikammersysteme
  • Biventrikuläre Systeme

 

Aufgaben des Herzschrittmachers 

  • Verhinderung von Herzstillstand
  • Frequenzanhebung bei Bradykardie
  • Verbesserung der Hämodynamik
  • Wiederherstellung der normalen Überleitung

Elektrische Impulse werden über die Elektrode direkt auf den Herzmuskel geleitet. Der künstliche Herzschrittmacher bestimmt dabei die Taktfrequenz und die Taktfolge. Eigenaktionen werden erkannt und genutzt. 

 

ICD-Implantationen

  • Einkammersysteme
  • Zweikammersysteme
  • Biventrikuläre Systeme

 

Was kann der Defibrillator

  • überwacht den Herzrhythmus wie ein Langzeit-EKG
  • beendet Kammerflimmern durch Elektroschock 
  • beendet Herzrasen durch elektrische Stimulation (Overdrive)
  • stimuliert bei zu langsamem Herzschlag

 

Defibrillator -  für welche Patienten?

  • Patienten, die eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung überlebt haben.
  • Patienten, bei denen eine anhaltend schnelle Herzrhythmusstörung (Kammertachykardie) zu Blutdruckabfall (Minderdurchblutung des Gehirns) oder Bewusstlosigkeit geführt hat.
  • Patienten mit koronarer Herzkrankheit, deren Auswurffraktion unter 35% liegt (erst im chronischen Stadium)
  • Patienten, deren Auswurffraktion durch andere Herzkrankheiten unter 35% liegt. Bei diesen Patienten sollte man vor der Entscheidung für einen Defi erst die Therapie abwarten.

Wenn die Pumpleistung des Herzens stark nachlässt, sind die Patienten durch lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen stark gefährdet. Der implantierbare Defi (ICD) beendet Kammerflimmern durch Elektroschock.

 

Kardioversion

  • interne elektrische Kardioversion
  • externe elektrische Kardioversion

 

Hauptindikationen zur Implantation eines internen Cardioverter-Defibrillators

  • Herzleistungsschwäche 
  • Ventrikuläre Tachykardien
  • überlebter plötzlicher Herztod
  • Kammerflimmern
  • Rhythmusstörungen mit hohem Risiko für lebensbedrohliche Störungen

 

Was fühlen Patienten bei der Schockabgabe? 

  • Die Empfindungen bei der Schockabgabe reichen von leichtem Kribbeln bis zu starkem Schmerz.
  • Wichtig: Die erste Schockabgabe des Gerätes ist kein Grund zur Beunruhigung! Sie zeigt vielmehr, dass das Gerät funktioniert!
  • Ein ausführliches Gespräch mit Ihren Ärzten ist unabdingbar. Dies sollte eine Aufklärung über das Leben mit Defi beinhalten, ebenso Themen wie psychologische Faktoren (Ängste usw.) ansprechen.
  • Patienten sollten alle Fragen stellen, die ihnen einfallen. Es gibt keine dummen Fragen!
  • Selbsthilfegruppe: Defi-Gruppe Westerwald/Siegerland
  • Kontakt: Marita Rubin, Telefon: (02747) 914 97 36, E-Mail: defi-gruppe-ww-siif20@arcorif20.de

 

Einteilung der Stadien der Herzschwäche

  • NYHA I: Herzschwäche ohne körperliche Einschränkungen. 
  • NYHA II: Herzschwäche mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. 
  • NYHA III: Herzschwäche mit höhergradiger Einschränkung der Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. 
  • NYHA IV: Herzschwäche mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Bettlägerigkeit.

 

CRT – für welche Patienten?

Besonders profitieren Patienten mit

  • NYHA-Stufe III oder IV trotz optimaler Behandlung mit Medikamenten
  • erweiterter linker Herzkammer mit erniedrigter Auswurffraktion < 35% (und asynchroner Kammererregung)
  • Linksschenkelblock

[Auszug aus Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC 2012)]

  • 70% der Patienten sprechen auf eine CRT-Therapie an
  • meist wird ein sog. biventrikuläres ICD-System eingesetzt, das die Resynchronisation mit dem Defi verbindet
  • Nachsorge alle 3 – 6 Monate

Wie wird entschieden, welchen Stent ein Patient erhält?

In die Entscheidung über die Art des Stents gehen eine grosse Anzahl von Überlegungen ein. Dabei spielen jedoch ausschliesslich klinische Erwägungen eine Rolle. In der grossen Anzahl von verfügbaren Stents muß grob zwischen medikamentenbeschichteten Stents und unbeschichteten Stents unterschieden werden. Der Vorteil von medikamentenbeschichteten Stents ist die geringere Rate von langfristigen Wiederverengungen, was dazu geführt hat, daß diese Stents in der Mehrzahl der Fälle implantiert werden. Diese Stents haben allerdings den Nachteil, daß es länger dauert, bis sie von der Gefäßinnenhaut überdeckt sind. 

Daher muß die Behandlung mit Medikamenten, welche das Festkrallen von Blutplättchen verhindern, über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden. Bei Patienten, bei welchen zusätzlich die Notwendigkeit einer Blutverdünnung (z.B. Marcumar) besteht, sind daher zur Minimierung von Blutungsrisiken unbeschichtete Stents häufig geeigneter. Bei sehr grossen Gefäßen ist das Risiko einer Wiederverengung gering, daher können auch hier problemlos unbeschichtete Stents eingesetzt werden. 

 

Wie wird sichergestellt, daß eine Stentimplantation wirklich notwendig ist?

In einer Anzahl von Fällen ist nach der Kontrastmitteldarstellung der Herzkranzgefäße nicht mit Sicherheit zu sagen, ob eine Verengung für die Beschwerden des Patienten verantwortlich ist oder nicht. In solchen unklaren oder grenzwertigen Fällen wird eine Messung durchgeführt, um zu bestimmen, ob eine Verengung den Blutstrom behindert oder nicht. Hierfür wird ein spezieller Draht durch die fragliche Engstelle geschoben, welcher an seiner Spitze eine Druckmessung erlaubt. Dadurch kann der Blutdruck vor und hinter der Verengung gleichzeitig gemessen werden. Anschliessend wird ein gefäßerweiterndes Medikament über einen venösen Zugang verabreicht und das Verhalten des Blutdrucks vor und hinter der Verengung analysiert. Dieses Verfahren nennt sich fraktionelle Flussreserve (FFR). Sinkt der Blutdruck hinter der Verengung im Vergleich zum Blutdruck vor der Verengung unter einen bestimmten Wert, ist bewiesen, daß die Verengung Beschwerden verursacht und mit einem Stent behandelt werden sollte. Kommt es nicht zu einem Abfall des Blutdrucks hinter der Verengung im Vergleich zum Druck vor der Verengung, ist es für den Patienten besser die Verengung nicht mit einem Stent zu behandeln. 

 

Was ändert sich für den Patienten nach einer Stentimplantation?

Da der Stent zunächst als Fremdmaterial die Gefäßwand auskleidet, muß durch Medikamente verhindert werden, daß die Blutplättchen (Thrombozyten) sich an dem Stent festkrallen und das Gefäß verschliessen. Daher erhält der Patient unmittelbar nach der Stentimplantation Tabletten eines dafür geeigneten Medikaments. In der Folge sollte dieses zusätzliche Medikament für eine bestimmte Zeit eingenommen werden und kann danach wieder abgesetzt werden. Die genaue Einnahmevorschrift wird dem Patienten bei seiner Entlassung mitgeteilt. Das Leben mit einem Stent ist genauso wie ohne Stent, die körperliche Belastbarkeit wird nicht eingeschränkt und alle Aktivitäten können wie gewohnt durchgeführt werden. Es bestehen keinerlei Einschränkungen für Flugreisen oder für Tätigkeiten mit elektromagnetischen Feldern. Die einzige Veränderung, welche die Patienten verspüren sollten, ist die Verbesserung der vorher bestehenden Beschwerden. Da die mit dem Stent behandelte Gefäßveränderung nicht ausschliesslich an dieser einen Stelle besteht sondern Ausdruck einer Erkrankung des gesamten Herzkranzgefäßsystems ist (Koronare Herzkrankheit), muß das Fortschreiten der Erkrankung auch an anderen Stellen verhindert werden. Wir kennen heute eine ganze Anzahl an Risikofaktoren, welche behandelt werden können, um das Fortschreiten der Erkrankung und das Wiederauftreten von Gefäßverengungen zu verhindern. Daher bespricht der zuständige Stationsarzt mit jedem Patienten individuell, was getan werden kann, um in Zukunft ein beschwerdefreies Leben zu führen.